Solicitud de Cancelación de Cobertura Médica y Descargo de Responsabilidad

Documento conforme a los lineamientos de CMS y el Marketplace de Salud

1 Datos del Titular / Asegurado Principal

2 Solicitud de Cancelación y Fecha Efectiva

Por la presente, solicito formalmente la cancelación de mi póliza de seguro médico y autorizo expresamente a mi agente licenciado y a la agencia a realizar los trámites pertinentes ante la aseguradora y/o el Marketplace.

3 Motivo y Declaración de Asesoría Previa

Certifico que mi agente me explicó las implicaciones de cancelar mi plan actual y me ofreció revisar la comparación de beneficios (primas, deducibles, copagos, red de doctores, coaseguro, máximo de bolsillo y cobertura de medicamentos prescritos).

4 Reconocimiento de Riesgos y Divulgación Obligatoria de CMS

  • Pérdida de Cobertura y Períodos de Inscripción: Entiendo que al cancelar mi póliza, quedaré sin cobertura médica a partir de la fecha efectiva. Comprendo que solo podré volver a inscribirme en un plan de salud durante el Período de Inscripción Abierta (Open Enrollment) o si califico para un Período Especial de Inscripción (SEP) según las reglas de CMS.
  • Exclusión de Cobertura Posterior: Comprendo que cualquier servicio médico, emergencia, cirugía, hospitalización o medicamento recetado que ocurra a partir de la fecha de cancelación no estará cubierto, asumiendo la totalidad de los costos médicos bajo mi propia responsabilidad.
  • Liberación de Responsabilidad: Exonero a mi agente y a la agencia de cualquier responsabilidad civil, legal o financiera derivada de la interrupción de mi cobertura médica por solicitud propia.

5 Protección de Datos (HIPAA / PII) y Aviso de No Discriminación

Privacidad de la Información (HIPAA / PII): La información proporcionada en este formulario será utilizada únicamente con el propósito de procesar su cancelación y mantener los registros requeridos por las agencias reguladoras federales. Su Información de Identificación Personal (PII) está protegida bajo los estándares de privacidad vigentes.

Aviso de No Discriminación (Sección 1557 de la ACA): Nuestra agencia cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

6 Información de Contacto de la Agencia y Servicios

Le recordamos que nuestra agencia es 100% independiente y cuenta con todas las compañías de seguros del mercado. Nuestra asesoría es completamente gratuita — no cobramos por el servicio — y ayudamos a personas con o sin estatus migratorio. En el futuro, podemos asistirlo en:

  • Medicare Advantage y Medicare Suplementario
  • Medicare Parte D (Medicamentos)
  • Salud con ACA / Obamacare
  • Planes dentales y de visión
  • Planes suplementarios por accidente, cáncer y enfermedades críticas
  • Planes funerarios
  • Seguros de vida
  • Anualidades (Inversiones Seguras)
  • Seguros para empresas
  • Seguro de viajes
  • Seguros médicos internacionales, vida e inversiones
  • Seguro médico privado

7 Firma y Consentimiento Informado del Cliente

Al firmar a continuación, confirmo que soy el titular de la póliza o el representante legal autorizado, que he leído y comprendido los términos descritos y que autorizo de forma voluntaria la cancelación solicitada.

Firme dentro del recuadro usando el mouse o el dedo (en pantalla táctil).

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